参保职工在一定医治机构产生的门诊医疗费,先从个人账户支付;个人帐户用完后,属门诊特定项目(毒瘤化学药物治疗化学药物治疗、重症肾功能不全透视和分析、胸腺癌病、慢性高血糖、肾移植后的抗排异药物临床及家庭病床、精神性病痛)的医疗支出,可按门诊特定类型有关结付规定予以结付,其他开支由单位创立的增补医疗保证基金授予适当帮助。

发布文书单位:Charlotte市劳动和社会保险局

文  号:苏劳社医[2004]7号

颁发日期:2004-3-28

实施日期:2004-3-28

生效日期:1900-1-1

市社会养老保险中心,市各定点诊治机构、定点零售药市:

  为进一层规范和宏观本市着力医治安保卫证门诊特定项目的拘系,根据笔者市中央诊治保证和地方补充医治安保卫障两全管理等有关政策明确,大家制订了《斯特Russ堡市核心医治有限支撑门诊特定项目管理措施》,现发给您们,请认真得以达成进行。

  特此布告。

  罗利市麻烦和社会保障局
二○○八年10月五十十三日

西安市着力医治安保卫障门诊特定项目处理措施

  第一条 为特别增进和标准对门诊特定项目标管制,制定本办法。

  第二条 本办法所称的门诊特定项目是指:在门诊看病的重症肾功能不全透视和分析、毒瘤放疗化学药物诊治、器官移植后的抗排异药物临床、精神病痛中的自闭症、重症自闭症、伴有精神性病痛症状的偏执性精神障碍、双相性冷淡症(以下统称重症精神性病痛)及家庭病床。

  第三条 门诊特定类型中的病魔需经市劳动保险部门钦点确诊料定卫生院明确,由专科主要治疗以上医务卫生人士在《埃德蒙顿市职工基本治疗保障门诊特定类型申请表》上填写确诊依赖,加盖卫生院病痛确诊表明专项使用章,报市社会保证基金管理大旨(以下简单的称呼和浩特市社保宗旨)考察同意后,在门诊病历上打印专项使用章。

  已办理长时间居外医治手续的参保人士,门诊特定类型的确诊明显,可在地点钦赐医治机构举办,凭钦赐医疗机构确诊申明和相关检查报告单到市社会养老保险中央操办审查批准确认手续。

  第四条 门诊特定项目确诊断定保健站,应严苛实践《门诊特定类型诊治基本标准》,不得粉饰太平。如有发掘,即撤消确诊钦定卫生院资格,并公告议论,由卫生行政部门按《中国执业医务卫生职员法》对权利职员作出相应处理。

  第五条 参保人士个人帐户用完后产生门诊特定项目标诊治花销,按以下标准结付:

  (生机勃勃)重症肾炎尿毒症透视和分析(包涵利用重新组合人红细胞生成素)开销、器官移植后抗排异药物医疗、毒瘤放疗放疗的药物及治疗花销在4万元以内的部分,基本诊疗安保卫险两全资金结付百分之九十,个人自付一成;重症尿毒症透视和分析花销、器官移植后抗排异药物治疗成本在4万元以上、20万元以内的局部由大数额治疗开销社会共济基金给付95%,个人自负5%.

  (二)重症精神性病痛人在门诊采纳规定的抗精神病痛药品费时,每医保年度年内可步入中央医疗保证的花费限额为二〇〇三元。在这里限额内,基本医治安保卫障统筹资金按在职工作者五分三、退休人口八成的百分比结付。

  (三)重症肾炎尿毒症透视和分析、器官移植后的抗排异药物治疗、毒瘤的化学药物治疗化学药物医治甚至重症精神性病魔者,按医保年度计算门诊特定项目结付期,在结付期内发出的门诊特定类型支出按上述专门的职业结付。

  (四)以上门诊大病人病人的医疗费用按医保年度实行计算,开销计算时包涵住院看病费用;第叁回通过门诊特定类型确诊断定后,平常次年不须再重复办理确诊肯定手续。对确诊肯定结果有争议的,市社会养老保险大旨可协会我们开展重新断定。

  (五)家庭病床的医治开支每180天做一回付钱,每便起付标准为500元,可步入中心医治保证的支出限额为3000元(不含起付标准),在这限额内,基本治疗保险统筹资金结付七成.

  (六)参保人士还要患有三种以上门诊特定类型的病魔时,依据就高不就低的典型化予以结付,不重复享受。

  第六条 定点诊疗机构医师在为上述参保职员医疗时,应认真审查管理《医治保证病历》、《医治安保卫证证》,因病施治,合理用药,并在病历上精确记录病史及治疗经过。

  第七条 为行业内部医治,定点卫生站应简明专科医师担任重症肾功能不全透视和分析、器官移植后抗排异药物临床、恶性肉瘤放射性治疗化学药物医治及精神病魔人的门诊治疗,并将专科医务卫生职员名单报市社会养老保险宗旨备案。

  第八条 定点零售药铺为享受门诊特定类型的病人配药时,应严苛履行药品关押规定,药士应核对自个儿医治安保卫障相关证、卡,严厉审方验方,查阅病历上次配药记录,并在病历上靠得住记录此次所配药品名称、用法及用量,辅导用药。

  第九条 重症尿毒症透析、毒瘤的放疗化学药物治疗以致重症精神病痛人切合上述结付规定的门诊特定项目开销可在定位治疗机构或零售药市直接结付;参保职员发生的五藏六府移植后抗排异药物医治和家庭病床的花费,应持《医治安保卫证病历》、《治疗安保卫证证》、《社会保障卡》(IC卡)、医疗有限支撑专项使用小票到社保经办单位查处结付。

  参保职员在坚持住医治机构或定点零售药厂实际上爆发的医疗耗费与病历记录不符部份,基本医治有限帮助基金不予结付。

  第十条 在上述门诊特定类型的自己研商医疗中,发生特种医治耗费时,按《博洛尼亚市城镇职工基本诊疗保证特殊医治管理暂行办法》施行。

  第十二条 重症肾炎尿毒症透视和分析、器官移植后的抗排异药物诊治、毒瘤的化学药物治疗化疗以致重症精神疾伤者的别样符合医疗安保卫证结付规定的看病支出(包蕴享受门诊特定类型接济时的自负部分)可分享塞内加尔达喀尔市市区地点补充医治有限支撑援助;已办理家庭病床的病人,在享用家庭病床治疗安保卫证待遇时期,暂停享受地点补充保险待遇。

  第十四条 市社保中央应坚实对门诊特定项目花费的督察,对有异议的花销,应举行专属开销的查对。发现参保职员运用门诊特定类型政策超量配药、转手倒卖、以药易药、以药易物等违反医治安保卫证有关规定的行为,生龙活虎经查实,即冻结其诊治保障卡,结束享受门诊特定类型帮助的对待,对不合法发生的治病开销医治安保卫证基金不予结付;对一再严重违反关于规定,开大处方,弄虚作杜撰成医保基金流失的医生,市社保大旨可撤销其医保处方权,全额扣回已发生花销,并对发生非法行为的稳固单位根据关于规定进行拍卖。

  第十五条 本办法自贰零零叁年三月1日起实施。原《台南市城镇职工基本医治保障门诊特定项目管理暂行办法》同一时间废止。

  附件1、门诊特定项目医疗基本尺度

  附属类小零件2、毒瘤放射性治疗化学药物治疗报废范围

  附件1:门诊特定项目医疗基本尺度

  意气风发、重症肾衰竭透析

  (后生可畏)确诊规范:

  1、临床现身少尿、无尿、肺麻疹、心包积水等显明尿毒症症状。

  2、实验室检查:

  血尿素氮≥28.6mmol/L;

  血肌酐≥707.2靘ol/L;

  肌酐裁撤率≤10ml/min;

  血钾>6.5mmol/L;

  (二)医疗范围:

  1、血透;

  2、腹透;

  3、重新组合人红细胞生成素注射剂的利用(宁红欣、益比奥、依培、依普定)。

  (三)确诊断定卫生院:

  沈大从属第第一历史高校院、斯特拉斯堡市第四人卫所、纽伦堡市第多人民医署、苏州市第多少人民保健站、台中市第五个人民医务所、斯特拉斯堡大学从属第二保健站、夏洛蒂市中医保健室。

  二、毒瘤的化学药物治疗化学药物医治

  (风流洒脱)确诊规范:临床确诊显明并有下列帮忙依赖之大器晚成确诊的伪劣肉瘤:

  1、协会学诊断;

  2、细胞学诊断;

  3、印象学确诊。

  (二)医疗范围(见附表二):

  1、门诊癌症放疗化学药物治疗的临床费用;

  2、肉瘤放疗和化学药物医治的相关药品。

  (三)确诊料定卫生站:

  罗利高校从属第第一哲高校院、奥兰多市第一个人民病院、博洛尼亚市第几个人卫所、罗利市第多个人民卫生站、奥兰多大学从属第二保健站、埃德蒙顿市中医医院。

  三、器官移植后抗排异医治

  (大器晚成)范围:器官移植后的抗排异药物临床。

  (二)确诊料定医务室:台中大学从属第第一管理高校院、沈阳市第多少人民保健站、西安市第多人民医务室、斯特拉斯堡市第几个人民保健室、奥兰多高校从属第二医务室。

  四、重症精神病痛

  (风姿洒脱)范围:失眠、重症自闭症、伴有精神性病痛症状的恐怖症、双相恐怖症症

  (二)医治范围:抗精神病魔类药物。

  (三)确诊肯定保健站:西安高校从属第第一历史高校院、马普托市广济卫生院。

  五、家庭病床

  (意气风发)设床条件:年满柒十六虚岁,长时间一命呜呼的慢性传播病痛、恶性肉瘤最后一段时期、瘫痪在床、老年性高颅压性脑蛛网膜炎等需住院医治,但因年老只怕体弱而行动不便,住院看病确有困难者。

  (二)医治范围:依据所患病痛发生的医疗开销。

  (三)确诊断定医治机构:拿到家庭病床设床天禀的固定医治机构。

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